東大和市指定介護老人福祉施設入所申込書兼調査書
申込モウシコミ日ビ　　　平成ヘイセイ　　　　年ネン　　　月ツキ　　　　日ニチ
　◎介護カイゴ保険ホケン被ヒ保険者ホケンシャ証ショウの写ウツしを必カナラず添付テンプしてください。
ふりがな 　 　 〒 　 　
入居ニュウキョ申込者モウシコミシャ 　 　 　 　
ご本人ホンニンの ご住所ジュウショ 　 　
お名前ナマエ 　 　 　
被保険者ヒホケンシャ番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電話 　 　
生年セイネン月日ガッピ  明 ・ 大　・ 昭　　　 年　　 月　　 日（　　 歳） 　  性別 　　男　.　女
要介護ヨウカイゴ度ド  要介護1　　要介護2　 　要介護3 　 　 認定ニンテイ有効ユウコウ 　　　　 年　　 月　　 日から
 要介護4　　要介護5 　 　 　 　 　 期間キカン 　　　　 年　　 月　　 日まで
　 ふりがな 　 入所ニュウショ申込モウシコミ 配偶者 　 　
　 お名前 　 者シャご本人ホンニン 子（同居　 別居）
申請書シンセイショを との関係カンケイ その他（ 　
ご記入キニュウの方カタ ご住所 〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　
　 電話　　　　　　　　　　　　　日中の連絡先 　 　 　
この申込書モウシコミショについての問合トイアワせ先サキ 本人自宅　・　申請者　・　その他 （　　　　　　　　　　　　　） 　
　　以下イカ、入所ニュウショ申込書モウシコミショご本人ホンニンの状況ジョウキョウをお書カき下クダさい。
　 　 　 　 　 　・病院　　　　・老人保健施設　　　　 ・介護療養型医療施設
　 　 　 　・養護老人ホーム　　　 ・軽費老人ホーム　　　　・ケアハウス
現在ゲンザイの居所イドコロ 自宅　・　自宅 　・有料老人ホーム　　　・グループホーム
　　　　　 以外 　　 　病院･施設の名称
　 　 　 　　 　入院･入所開始日　　　　　　年　　　 月　　　 日
　 　 　 　 　 　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
同居ドウキョの方カタに 　・ひとり暮クらし　　　　　　　　　　　・ご夫婦フウフのみ　（配偶者ハイグウシャの年齢ネンレイ　　　　　　　　歳サイ）
ついて 　・ご夫婦フウフ以外イガイに同居ドウキョ者シャがいる　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
主オモに介護カイゴを 　介護カイゴをする方カタは　　　　いる　（お名前ナマエ　　　　　ご本人ホンニンとの関係カンケイ　　　　　）　・　いない
している方カタ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
について 　 　・健康　・高齢（　 歳）・入院中（　年　 月〜）
　 　 「いる｣の場合 　・病弱(病名　　　　　　　　　　 通院治療 有・無）
（施設シセツ入所ニュウショや 　 　・障害がある(障害の程度　　　　　　　　 種　　　 級）
入院中ニュウインチュウの方カタは、  主に介護をされる方は 　・働いている(パート・正社員）　　　　　　 働いていない
自宅ジタクに戻モドった 　 　・育児中である(就学前）
場合バアイの状況ジョウキョウを 　 　・複数の方の介護をしている（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ご記入キニュウください） 　上記ジョウキ以外イガイで介護者カイゴシャの状況ジョウキョウについて
介護カイゴを手伝テツダう方カタ 　介護を手伝う方は　　　　　　　　　　 いる　　 　・　　 いない
について 　「いる｣場合その方は、　親族　・　近所の方　・　それ以外の方 （　　　　　　　　　）
お住スまいに 　今のお住まいは　　　　　　自宅　　　・　　 自宅以外
ついて 　「自宅以外｣にお住まいの方は､戻る自宅が　　　　ある　・　ない
介護カイゴをする上ウエ 　・エレベーターのない集合住宅の2階以上に住んでいる
での住宅ジュウタクの 　・自分の部屋がない　　　　　　 　　 ・自分の部屋とは別の階にトイレや風呂がある
問題モンダイについて 　・立ち退きを求められている　　 　　・家屋の老朽化が著しい
（ある場合バアイは○を 　・上記以外の住宅の問題について
つけてください） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　(申込モウシコミ者シャご本人ホンニンのお名前ナマエ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　 　病気について　　 病名　　　　　　　　　　　 　 通院(有 　無）　 　 服薬(有 　無）
　 　　　　　　　　　　 　 病名　　　　　　　　　　　　　通院(有　 無）　　　服薬(有　 無）
　 　　　　　　     　　　 病名　　　　　　　　　　　　　通院(有 　無）　　　服薬(有 　無）
　 　障害者手帳について                               　 ある　　・　　ない
　 　　　「ある｣方は､障害の内容　　　　　　　　　 障害の程度　　　　 種　　　　 級
　 　認知ニンチ症ショウ等ナドについて　　　　ある(あてはまるものに○をつけてください） .　ない
　　ご本人の 　 ・排個　　　 ・暴力行為　　　 ・不潔行為　　　・火の不始末　　　・異食
　 　 ・幻覚･妄想　 　・大声や奇声 　　・介護に抵抗　 ・外出したがり目が離せない
　心身の状況 　 ・その他お困りの状況について
　 　
　　についてへ 　医療的処置について　　　ある(あてはまるものに○をつけてください）・ない
　 　 ・尿管カテーテル　　　　　 ・ストマ(人工コウ肛門コウモン）　　　　　・酸素療法
　 　 ・インスリン注射（　　回／日）　　　　　・経管栄養(経鼻･経腸･胃ろう）
　 　 ・その他
　 　その他心身の状況で留意すること(歩行･座位の状況､転倒､ふらつき等）
　  
　 　ケアプランは、　　　　　　　　　　　　　　　作ツクっている　　・　　作っていない
ケアプラン 　相談できる介護支援専門員(ケアマネジャー)は、　　　　いる　 ・　いない
などについて 　介護支援専門員の氏名 　
　 　 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 　 　 　 　
　 　在宅サービスは、　　　　　　　　　　　利用している　 　・　　利用していない
在宅ザイタクサービス 　今後の利用は、　　　　　　　 ・今のままでよい　　　　　　　・もっと増やしたい
について 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　・サービスや使い方を変更したい
　  「増やしたい｣｢変更したい｣場合､その具体的な内容（                                       )
施設シセツへの 　市内施設　   　　さくら苑　 ・　 向台老人ホーム　 ・　 やまと苑
申込モウシコミみの 　市外施設　　　 ハトホーム(東村山市）　　　　・　　　良友園(瑞穂町）
状況ジョウキョウについて 　　　　　　　 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　入所申込みの理由・ご意見.ご要望などありましたらお書きください。
　
　この申込書モウシコミショにある内容ナイヨウを、保険者ホケンシャ（市シ）・指定シテイする介護カイゴ支援シエン専門員センモンイン・在宅ザイタク介護カイゴ支援シエンセンターへ提供テイキョウする
ことに同意します。
　また､貴施設へ入所が決定した場合は､保険者(市)･市内の介護老人福祉施設へ入所決定したことを、
通知することに同意します。
　　　指定介護老人福祉施設　(特別養護老人ホーム）　　　　　　　　　　　　　　　 施設長 様
　　　平成　　 年　　 月　　 日
 　　　　　　氏名(入所申込者ご本人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印イン
　　代筆者(ご本人との関係又は所属）
　　　 （代筆者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印イン